前 言
中世紀至文藝復興之後的歐洲各地，尿罐子是內科醫生的身份標識。實際上，醫生查看尿液也是很多畫家喜愛的題材之一，但隨著尿液分析的技術的不斷髮展，物理與化學手段逐漸取代醫生個人的感官判斷。到了18世紀以後，靠感官驗尿成為了庸醫的象徵和被人嘲諷的笑料。
撰文 | 劉 鈍（清華大學科學史系教授）
責編 | 陳曉雪
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體液說與驗尿
公元前4-5世紀的時候，古希臘 “醫聖” 希波克拉底（Hippocrates,c.460-c.370 BC）就發現了尿液對判斷病情的重要性，他注意到兒童和成年人發熱時尿液的變化，並提到氣味的不同和顏色的變化。羅馬名醫蓋倫（Claudius Galen,129-199）的許多著作也描述了肉眼觀察尿液的結果。公元9-10世紀，波斯醫學家拉齊（Abu Bakr Muḥammad ibn Zakariya al-Razi，865-925）在《曼蘇爾醫書》（Kitab al-Mansouri Kitab）中總結了前人與自己對尿液的研究，描述了尿液觀察和實驗的七個指標，即顏色、粘稠度、尿量、透明度、沉澱物、臭味和泡沫。
意大利阿納尼（Anagni）城的12世紀壁畫《希波克拉底與蓋倫》圖源：維基 畫面右側人是希波克拉底，注意他身後有許多瓶瓶罐罐
1491年，居住在威尼斯的德國醫生約翰內斯·德克沙姆（Johannes de Ketham）出版了一本奇書。在這本《醫藥之書》（Fasciculus Medicinae）裡，作者收集了西方從古代到文藝復興為止，有關身體和醫藥的大量資料，並附有相當精緻的木版插圖，涉及解剖、穿顱、放血、星佔、鼠疫、各種可怕的創傷以及驗尿等內容，還有種種稀奇古怪的療法，基本展現了文藝復興中期西方醫學的大致面貌。在隨後的一個多世紀裡，此書被不斷修訂並一再重版。
以下是該書的一幅插圖：21個小尿瓶均勻地排列在一個大圓圈內，其外緣的文字註明其中的尿液的顏色與性狀，內中還有8個小圓圈，中間那個小圓裡寫著“這就是通過尿液顏色判斷健康狀況的方法”，其外的7個小圓各自對應不同的尿樣，如最下方小圓中的文字就是 “這三種尿液指示燒灼”，“這三種” 就是該圓圈對著的下方三種尿樣；此外，大圓之外還有代表體液的四個小圓，從左上角開始順時針排列為多血質、膽汁質、憂鬱質和粘液質。這幅圖實際上是一個通過觀察尿樣顏色來判斷健康情況的標本，其理論基礎則是希波克拉底-蓋倫的體液學說。
下面左圖是《醫藥之書》關於尿檢法（Urinoscopy）的插圖：右邊一個成人與一個孩童手中都拿著尿瓶子，其形狀與上圖中的尿樣瓶完全一樣，站在他們對面的是醫學教授及其弟子或助手們，大廳上方的浮雕應該是蓋倫。右邊是1516年萊頓出版的另一本醫書《醫生真諦》（Epiphanie Medicorum）中的插圖，其結構和功能與上圖一樣，只是中間的8個小圓圈由一個驗尿的畫面代替：一位坐在椅子上的醫生正在觀察手中的尿樣，身邊站立的佩劍青年可能是一名顯貴病人的侍者。
描繪醫生驗尿場景的版畫在當時有關身體與醫學的書籍中屢見不鮮。下左圖出自1491年德國出版的《健康花園》（Hortus Sanitatis）：畫面左上方的兩個人可能是醫學院的老師和學生，正指著擱架上的尿樣瓶進行討論；右上方的一個人在觀察尿樣，旁邊還有一人捧著書本比照閱讀；畫面下方可能是候診的病人或為病人送尿樣的僕從，其中還有一位懷抱嬰兒的母親，兩個年輕人不知為什麼事廝打起來。圖中的病人與僕從都攜帶著一個草籃子，那是專為盛放尿瓶用的。回看本文題圖，右側的騎士手中也拎著一個草籃子。下面的右圖出自1498年法國出版的《邏輯與生理》（Logicae et Physicae）：一女二男三位親人正在探視躺在床上的病人，醫生手舉尿瓶觀察尿液的顏色與性狀。
尼德蘭畫派與尼德蘭醫生
17世紀是尼德蘭（包括現今荷蘭、比利時、盧森堡以及法國北部部分地區）的黃金時代，繪畫與醫學都達到歷史上從未有過的高度。尼德蘭畫派的大師們特別鍾愛醫生與病人這一題材，而在許多作品中，盛著琥珀色尿液的玻璃燒瓶幾乎成了醫生的 “標配”。
下面兩圖都是倫勃朗弟子德奧（Gerrit Dou，1613-1675）的作品，題名為《醫生》。兩幅畫的構圖十分相似：主要人物都是一位正在觀察瓶中尿液的醫生，身後是其助理或顧客，拱形門洞、打開的門簾、工作臺，以及臺上的銅盆都極為相似——注意銅盆也是中世紀以迄文藝復興時代西方醫生的又一“標配”，通常作為放血的容器。明顯的差異是左圖上有一本大書，從圖版來看應該是維薩留斯的《人體構造》或據其改編的解剖學著作。這裡不禁想到倫勃朗的名畫《丟爾普醫生的解剖學課》，畫中也有一本大書，雖然翻開的書沒有面向觀眾，醫學史家們一致認為是維薩留斯的名著。這件道具的意義可以從兩方面來闡釋：一、或許能夠說明當時內科醫生與外科醫生的界限還不明顯；二、或許象徵新、舊醫學在17世紀的荷蘭（與歐洲）並存。
左：德奧《醫生》（1653）現藏維也納藝術史博物館 右：德奧《醫生》（c.1660-5）現藏哥本哈根丹麥國家藝術博物館
左：倫勃朗《丟爾普醫生的解剖學課》（1632）現藏荷蘭海牙Mauritshuis美術館 右：維薩留斯《人體構造》中的插圖
值得指出的是，羅伊·波特等人編著的《劍橋醫學史》也用了德奧1653年的《醫生》，不過書中的圖像是反過來的。筆者撰稿時還未能確認德奧原作中的醫生到底是用哪隻手拿著尿瓶子，只好等到下次造訪維也納藝術史博物館的機會了。有趣的是《劍橋醫學史》作者關於此畫的解讀：
這個老式的內科醫生幾乎沒有什麼診斷技術可用，他也不做我們所知的一些內科檢查，而是通過他的感覺如：看、摸（手腕的脈搏）、聽、聞以及品嚐（如尿液，若是甜的證明有糖尿病）。蓋倫學派的醫學通過檢查流過身體的體液來診斷疾病。隨著蓋倫學派的衰落和醫學科學的發展，從17世紀開始，驗尿法逐漸不被重視。但是畫家還是將裝尿的燒瓶作為醫生的象徵，尤其具有諷刺意味的是，現在驗尿已成了庸醫的標誌。
從以上文字很難判斷這裡說的 “現在”，是指德奧作畫的17世紀中葉，還是作者寫書的21世紀初年。不過就筆者掌握的圖像資料來看，醫生驗尿仍是17世紀尼德蘭畫派鍾愛的主題。畫家們以《醫生來訪》為題的作品就多不勝數，下面這幅出自萊頓畫派成員、德奧弟子之一的雅可布•託倫弗利特（Jacob Toorenvliet，1635-1719），畫中的醫生正為一名年輕女患者看病，一手高舉尿瓶以便觀察，一手為年輕的女病人把脈—— 沒錯，是把脈，不要以為那只是中醫的獨門絕技。根據多數人的理解，這裡表現的是醫生在判斷女顧客是否懷孕了。圖中還有一位小童捧著個圓柱形的草籃子，如同題圖和《健康花園》的插圖一樣，其功能是保護脆弱的玻璃瓶，也便於由他人傳送到醫生那裡，可見驗尿在當時還是相當普遍的。
下圖是鹿特丹畫家凡•慕舍爾（Michiel van Musscher，1645-1705）的作品，題名《工作室裡的醫生》，除了醫生手中的尿液瓶與散落在書桌與地上的書籍紙張以外，畫中的其他幾樣小道具同樣值得注意：桌上瓷罐表面依稀可見 “小米草”（Euphrasia）的標籤，據說是當時用來治療眼疾的一種藥物；在它左方有一個用來拔牙的專用鉗子，可以猜測畫中人是當時的一位全科醫生。同樣，地上也有一個裝尿瓶的草籃子。
上面圖畫中的醫生和病人，看樣子都生活在舒適優雅的環境中，下面這幅小特尼爾斯（David Teniers the Younger，1610-1690）的風俗畫，則置身於17世紀法蘭德斯的一間簡陋農舍，題為《查看尿樣的鄉村醫生》：光線昏暗的室內，鄉村醫生一邊觀察瓶中的尿樣，一邊對照醫書診斷病情；站在他身邊的是一位愁容滿面的村婦，手臂上挎著的籃子也許就是盛放尿瓶的，農婦大概沒有能力購買專門的尿瓶及草籃。
值得指出的是，以上畫作中的醫生，無論是在鄉間還是市鎮，都給人一絲不苟的印象，正兒八經地治病救人，有的人或許還是當時的名醫。可以想象，畫家們也是以崇敬的心情描繪這些形象的，畫中看不出絲毫的嘲諷或戲謔成分。要知道，尼德蘭畫家確有許多描繪江湖郎中的作品，例如下面這幅，出自著名的風俗畫家揚·斯特恩（Jan Steen，c.1626-1679），畫中的醫生就如同馬戲團的小丑一樣。
形形色色的病人
15-16世紀西方出版的醫學書中，也有不少醫生通過觀察尿液診斷病情的插圖，例如下面這幅，作者是版畫家蓋爾（Johann Gelle,1580-1625）和潘德仁（Egbert van Panderen,1581-c.1637）。畫面中作為醫生的上帝一手捏著小藥瓶，一手握著尿瓶子，在他巨大身形背後有三組人物：左右兩側的床上躺著病人，周圍是醫生、護士與親屬，左前方的一個女人則在火爐前烘烤清洗過的繃帶。值得注意的是，醫生（或上帝）腳下襬放著醫書、藥草和多種醫療器械，自然缺不了盛放尿瓶的精緻草籃。
前面已經介紹過德奧兩幅構圖幾乎一致的《醫生》，下圖是他的又一作品，場面則要更大一些：在一間豪華的客廳裡，衣著光鮮的醫生對著窗外照進來的光線檢視尿樣；病人是個女性水腫病患者，這一點從她蒼白浮腫的臉部可以反映出來；病人身邊還有兩位女性，一個正在服侍她進藥，應該是女僕或親友，另一個跪在膝前哭泣的可能是其女兒。水腫的病因很多，腎炎、妊娠都有可能，水腫病人的尿液有什麼特點則無從知曉。
通過驗尿，當時的醫生能夠鑑別某些特殊的疾病，這在多種醫書的版畫插圖中可以體現出來。大航海時代之後，性病開始在歐洲流行，下面左圖是一本醫學書（Bartholomaeus Steber,A Malafranczos morbo gallorum praeservation ac cura，Vienna，1498）的封面插畫，由一個名叫威切林（Hans Wechtlin）的畫家所作。這可能是最早描繪花柳病患者體徵的圖像：赤身裸體的兩名患者遍體膿瘡，其中女患者躺在床上，醫生正在觀察其尿液；男患者坐在旁邊，醫生在給他塗抹藥膏，一男一女兩位病人放在一起暗示病情與不潔的性活動有關。右圖源自另一本醫書（Hans von Gersdorff,Feldtbuch der Wundartzney，Strasszburg，1517）：醫生正在診斷麻風病人，雙手觸摸病人的頭顱，旁邊也有人端著尿罐子。
左：花柳病患者(Bartholomaeus Steber,1498) 右：麻風病人(Hans von Gersdorff,1517)
醫生與女病人是許多西方畫家喜歡的題材，下面兩圖都有手持尿瓶的醫生為女患者診斷的情景，病因也有所交代，分別是精神病性質的相思和貧血。
左：相思病人（Gerrit Dou,1664？） 右：貧血病人（S.van Hoogstrrten，年代不詳）
下左圖中的醫生看起來生意很好，候診的病人絡繹不絕，他的臺前與身後木架上擺滿了尿樣。右圖已是18世紀中葉的作品，畫中人更像是位藥劑師或研究者而非門診醫生，獨自一人在書房裡端詳尿樣，身前攤著的大書像是植物圖譜。
左：Isaac Sarrabat《驗尿》（1600） 右：Anthony Walker《內科醫生》（1763）
中醫之 “望” 和 “聞”
中醫講究 “望” “聞” “問” “切”，前三項都應該涉及便溺。長沙馬王堆出土的西漢帛書《五十二病方》中，有 “病脞瘦，多弱（溺），耆（嗜）飲” 的句子，被有些專家解讀為糖尿病症狀。《黃帝內經》中有 “消渴” “消癉” 等病名，臨床表現為口渴、便頻、疲乏、消瘦等，主肺燥和腎虛，但是沒有提到尿液的顏色、氣味、味道等，上述症像也不一定全是糖尿病患者獨有。有些人將後世醫家對《黃帝內經》的解讀與其文本混淆，認定 “消渴” 就是糖尿病是欠妥的。
左：馬王堆西漢帛書《五十二病方》湖南省博物館收藏 右：《黃帝內經·素問》氣厥論大字為原典小字為注校 圖源: 維基文庫
重廣補註《黃帝內經·素問》奇病論中有關“消渴”的文字
明確提到某些病人尿甜的中醫文獻是唐代王燾（約670-755）的《外臺秘要》，內稱 “消渴者…… 每發即小便至甜”；又引《古今錄驗》: “渴而飲水多,小便數有脂, 似麩片甜者”。王燾供職尚書、門下二省，長期執掌弘文館的圖籍方書，上文是否受到印度醫學的影響不好說。明洪武年間成書的《普濟方》稱消渴病人的尿 “如濃油，上有浮膜，味甘甜如蜜。” 唐代孫思邈（541-682）的《千金翼方》、明代李時珍（1518-1593）的《本草綱目》等書都記載了多種和人尿有關的藥方。顯然許多中國古代醫生是嘗過尿液的，只是國人不曾使用透明的玻璃容器（中國古代是否有玻璃此處不論），也就沒有西方古代醫生那樣以盛尿的玻璃瓶瓶罐罐來標榜職業的傳統。
左：孫思邈紀念郵票 右：李時珍紀念郵票
有一個旁證說明中國古代醫生也有嘗尿的，那就是嘗糞示忠示孝的故事。相傳成書於漢代的《吳越春秋》有范蠡建議勾踐嘗糞的故事，提到病人糞便味道順應節氣則生反之則亡。元代輯成的《二十四孝》託名南齊名士庾黔婁為生病的父親嘗糞，糞苦則佳糞甜則憂。明清以降嘗糞的記錄屢見不鮮，甚至成為太醫院為帝王診斷病情的手段，這裡就不詳述了。有人認為這種傳統源自印度，南宋趙汝適（1170-1231）《諸蕃志》就提到南毗國（宋代指印度南部和包括錫蘭在內的一些島嶼）人嘗糞診病，印度醫學中確有大量以糞尿等穢物入藥的內容。可以推斷，既然大便都嘗，小便更不在話下了。
任伯年《二十四孝圖·嘗糞憂心》 廣東博物館收藏
中醫對驗尿的一個創造是利用染帛或染紙來觀察黃疸病人服藥後的療效，首見於晉代葛洪（283-343）的《肘後備急方》，後又有王燾《外臺秘要》等加以詳論。其法是將白色的帛或紙浸到病人尿液中，晾乾後觀察並比較每日的顏色變化，從而判斷服藥效果或決定次日的用藥量。這可以說是現代染色試紙檢驗的先聲。
“倒酒器”與糖尿病
通過驗尿來診斷病因的最有趣例子是鑑別糖尿病，這裡醫生不僅要觀察尿液的顏色與清濁，還需要鼻嗅口嘗。據說希波克拉底就嘗過病人的尿液，但沒有關於病因的具體記載。蓋倫記錄了兩則疑似糖尿病的例子，其症狀是尿頻與口渴。公元1-2世紀的塞爾蘇斯（Celsus）、阿勒特烏斯（Aretaeus）也都描述了類似的病狀，後者還以diabetes（原意 “倒酒器”，即今日廣義的 “糖尿病”）為之命名。
最早明確提到尿甜這一症狀的可能是公元前6-7世紀的印度醫生，成書年代不詳的《闍邏迦集》和著名的阿育（一作 “阿輸”）吠陀醫典《妙聞集》中稱有些病人的尿液是甜的，灑在地上會吸引螞蟻，還提到這種病與久坐、肥胖、飲食不當有關。
17世紀後半葉人們對糖尿病機理的認識不斷深化。英國醫生威利斯（Thomas Willis,1621-1675）提出糖尿病是一種血液病而非腎臟病。蘇格蘭醫生庫倫（William Cullen,1710-1790）將 diabetes 分成尿崩症（diabetes insipidus）與糖尿病（diabetes mellitus）兩類，前者的尿液是無味的。1776年庫倫的學生多布森（Matthew Dobson,1732-1784）發表論文 “糖尿的本質”（Nature of the urine in diabetes），指出糖尿病與血糖的關係。1815年法國化學家謝弗勒爾（Eugene Chevreul,1786-1889）發現糖尿裡的糖是葡萄糖，15年後他又發現糖尿病患者血液裡含有葡萄糖，至此與糖尿病有關的甜性物質才被搞清楚。1901年有人注意到死於糖尿病的患者胰島細胞發生變化。1921年加拿大的班廷（Frederick Banting,1891-1941）和蘇格蘭的麥克勞德（John Macleod,1876- 1935）從狗胰腺中提取出胰島素，6個月後即應用於臨床，療效明顯，成為糖尿病治療史上一個里程碑。兩人也因為發現胰島素而獲得了1923年的諾貝爾生理學與醫學獎。
左：班廷 圖源：維基 右：麥克勞德 圖源：維基
與此同時，尿液分析的技術也不斷髮展，物理與化學手段逐漸取代醫生個人的感官判斷。1660年德國人塔切里斯（Otto Tachenius,1610-1680）利用石蕊試紙檢測尿液的酸鹼度。1673年荷蘭人德克斯（Frederick Dekkers,1644-1720）利用加熱醋酸測定尿液中的蛋白成分。1787年意大利人莫拉伯裡（Francesco Marabelli,1761-1846）用硝酸法檢測尿中的膽紅素。1790年蘇格蘭人霍姆（Francis Home,1719-1813）用硝酸法檢測水腫病人尿液中的蛋白。1827年英國人伯賴特（Richard Bright,1789-1858）用加熱法檢測腎病患者尿液中的蛋白。1880年英國人帕維（Frederick William Pavy,1829-1911）基於酸沉澱原理髮明瞭測定尿蛋白的口服藥片。1883年英國人奧利弗（George Oliver,1841-1915）發明附有高濃度試劑的濾紙，極大簡化了尿液分析的過程；不久他發明的測定尿蛋白、尿葡萄糖的藥片大量進入市場。到了20世紀初，尿液分析已成為內科醫生臨床檢驗的一種常規操作。生物化學、免疫學、內分泌學的成果相繼被引入到尿液分析與疾病檢測中來，現代尿檢技術與數百年前西方醫生賴以謀生的手段已不可同日而語。
從醫聖到庸醫
隨著近代醫學的興起，希波克拉底和蓋倫早已成為明日黃花，通過看、聞、嘗等手段來檢驗尿液的做法也絕跡人間。19世紀以後，藝術家對醫生驗尿的場景不再感興趣；偶有表現，多半帶著戲謔嘲諷的意味，風靡了數千年的尿罐子成了庸醫的象徵。
下面是一個19世紀的驗尿醫生的石版形象，出自法國畫家瓦提爾（Charles Émile Wattier,1800-1868）：圖中一位大腹便便的卡通型人物，正在端詳燒瓶裡的尿液；架在前額上的眼鏡表明他是個老花眼，或者暗示他的目力不可靠，或者嘲諷他是個不合時宜的老古董。原圖題名“驗尿醫生”，下面還有兩行小字，法文寫著：“哦上帝，多麼熱，多麼燒！這個病人身體都發黃了，只是他的糟糕體質不能承受西南風。”
以下兩圖也是19世紀法國的漫畫。前面是郎古姆（Langlumé）的 “諮詢醫生”（La Consultation）：圖中一位婦人雙手在胸前絞著手絹，關切地詢問丈夫的病情；戴著大禮帽、身著外套、腳蹬長筒靴的丈夫坐在沙發裡昏昏欲睡；醫生穿得花裡胡哨，一手舉著尿瓶一手指向攤開在桌上的醫書。圖下的法文是兩個人的對話——
醫生：希波克拉底說有救。
婦人：我不認識他，先生，但是可別毀了我！
最後一張圖出自法國有名的版畫家弗裡森（Gustave Frison,1800-1899），可能會引起某些讀者生理不適，這裡先提示一下：不喜者勿入。
只見畫中病人高臥在床，看樣子病得不輕，女僕端著他的屎尿盆子，嫌惡地側過臉來；而忠於職業操守的醫生全神貫注地看著、聞著盆裡的穢物，豎起的食指如同老饕在品嚐佳餚。圖下依然是兩人的對話——
醫生：太好了，太好了，非常好！一切都好，真棒，不能比這再好了。
女僕：如果先生需要叉子，直接吩咐就是了。
中國古代醫生以 “懸壺濟世” 標榜，那個 “壺” 當然不是尿壺，而是 “瓠” 或 “葫” 的通假字，也就是葫蘆，所以江湖郎中身上和藥鋪門前總要掛個藥葫蘆。而在西方，中世紀以迄文藝復興之後的歐洲各地，尿罐子成了內科醫生的身份標識；只是到了18世紀以後，靠感官驗尿才成了庸醫的象徵和被人嘲諷的笑料。
參考資料
羅伊·波特等編著. 張大慶等翻譯. 2000. 劍橋醫學史. 長春:吉林人民出版社.
肯尼斯·基普爾主編. 張大慶主譯. 2007. 劍橋世界人類疾病史. 上海：上海科技教育出版社.
谷曉陽. 甄橙. 2015. 從多尿到糖尿：糖尿病命名的歷史. 生物學通報. 50卷12期.
佚名. 2018. 這本古書描繪了500年前的瘋狂醫學：嘗尿，放血，鼠疫……. 2018-02-18. TechPunk: https://m.sohu.com/a/223148825_102883
Susan. 2018. 糖尿病命名之謎. 2018-07-16. 阿爾法醫學英語. 每日頭條. 健康: https://kknews.cc/zh-sg/health/q5p6aby.html
佚名. 2015. 檢驗人必須瞭解：尿液分析百年史. 2015-11-20.檢驗醫學網: http://news.medlive.cn/lab/info-progress/show-86667_246.html
夢隱. 2019. 醫生與驗尿. 科學文化評論. 第16卷第5期.
夢隱. 2019. 醫生、尿瓶子，以及糖尿病等. 科學文化評論. 第16卷第6期.
致 謝
感謝廖育群教授、陳琦博士提供專業意見，詹嘉玲（Catherine Jami）教授、蔣澈博士幫助辨識某些西方文字，以及柳林女士對若干圖像的建議。本文中的版畫圖樣，未加註明的均採自美國國立衛生研究院在線資料庫NIH Digital Collections: https://collections.nlm.nih.gov/
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